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ケアプラン作成および認定申請依頼申し込み等(熊本市)
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の付いている項目は必ず記入してください
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件名
県外(海外)のご家族から郷里(熊本)にお住まいの、おじいさま、おばあさまの介護の申込みができます。
ご依頼内容
以下のサービスはいずれも自己負担はありません。介護保険で対応できます。(複数選択可)
ケアプラン作成
介護認定申請依頼
住宅改修申請
福祉用具購入申請
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お名前
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E-Mail
ご住所
ご住所をお書き下さい。
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電話番号
電話番号をご記入ください。
介護利用者のお名前
実際の介護をおうけになる方のお名前をご記入ねがいます。
介護ご利用者の性別
介護をお受けになる方の性別を選択してください。
男性
女性
年齢
介護をお受けになる方の年齢を選択してください。
65才以下
65-70
71-75
76-80
81-85
86-90
91-95
95以上
要介護度
介護をお受けになる方の要介護度を選択してください。
未認定
要支援1
要支援2
1
2
3
4
5
介護上の問題点
介護上の問題点をお書き下さい。
送信内容のコピーをE-Mailで受信する
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